Технические аспекты эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен, направленные на профилактику возможных осложнений.

Волков А.М. 3, Гамзатов Т.Х.1, 3, Гусинский А.В.2

1ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России

2СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

3СПБ ЦАХ «СМ-Клиника»

Введение. При проведении эндовазальной лазерной облитерации (ЭВЛО) магистральных подкожных вен одним из самых частых нежелательных явлений, с которым сталкивается хирург, является образование карбонизата на проксимальном конце световода. Количество доставляемой до венозной стенки энергии в этом случае значимо снижается, что приводит к неполноценной термической обработке сосуда, и, как следствие, сопряжено с повышенным риском развития тромбофлебита и ранней реканализации коагулированной вены. Помимо этого, при образовании нагара на рабочей поверхности световода происходит частое «припаивание» его к венозной стенке, что в редких случаях может вызвать частичный или полный разрыв стенки вены, а также повреждение и отрыв колбочки световода. Основными причинами появления карбонизата в ходе ЭВЛО являются: микроповреждения на рабочей поверхности световода вследствие дефекта изготовления/транспортировки/хранения, а также при его повторном применении или стерилизации, чрезмерно завышенные значения мощности лазерного излучения, медленная тракция световода в ходе ЭВЛО и недостаточно полное освобождение коагулируемой вены от крови вследствие создания некачественной тумесцентной подушки вокруг коагулируемой вены, часто встречаемое при операциях на венах большого калибра.

Цель. Профилактика интраоперационных осложнений, связанных с образованием карбонизата в области проксимального конца световода.

Методы и результаты. При проведении ЭВЛО магистральных подкожных вен хирург может применить возвратно-поступательный способ тракции как альтернативу непрерывной каудальной тракции световода. При применении возвратно-поступательной тракции световод попеременно смещается в дистальном и проксимальном направлениях с амплитудой колебаний в 0,5-1 см. и частотой в 1-2 возвратно-поступательных движения в секунду. Колебательные движения повторяются до появления выраженного препятствия для проведения световода в краниальном направлении, после чего световод смещается в дистально на 0,5-1 см и указанный алгоритм повторяется. Ощущение препятствия при попытке продвижения световода в проксимальном направлении является характерным признаком полноценной обработки/облитерации сосуда. За счёт постоянного амплитудного смещения световода относительного сосудистой стенки предупреждается образование карбонизата на его рабочей поверхности и припаивание лазерного волокна к венозной стенке. При подозрении на образование карбонизата в ходе ЭВЛО в случае повторяющихся эпизодов «припаивания» проксимального конца световода к сосудистой стенке или беспрепятственного хода световода в просвете вены без характерного сопротивления, а также при отсутствии/ослаблении эффекта вапоризации на экране ультразвукового аппарата, необходимо провести экстракцию световода из вены и, при наличии, очистить его рабочую часть от скопившегося нагара. В этой связи желательно сохранять сосудистый доступ в виде установленного в просвет вены интродьюсера до момента приближения проксимального конца световода к нему. Раннее удаление интродьюсера до или на начальных этапах ЭВЛО может значительно затруднить повторное заведение его в просвет сосуда по световоду. В некоторых случаях необходима повторная катетеризация коагулируемой вены по Сельдингеру или открытое её выделение через микродоступ в более дистальном участке конечности. В случае неполноценной

термической обработки магистральной вены «карбонизированным» световодом в её просвете могут сформироваться тромботические массы. При повторном заведении световода в вену после его очистки от карбонизата эти тромботические массы могут быть смещены световодом в направлении соустья с глубокой веной. Отсутствие ультразвукового контроля на этом этапе может привести к развитию тромбоэмболичесих осложнений. В случае выявления пролабирующих тромботических масс в просвет глубокой вены, а также при разрушении колбочки световода с сохранением её элементов в просвете сосуда, может потребоваться вынужденное расширение оперативного пособия до кроссэктомии и стриппинга магистральной подкожной вены. Хирург должен предвидеть возможные технические сложности лазерной облитерации магистральных вен и предупредить пациента о риске расширения оперативного пособия до кроссэктомии и стволовой сафенэктомии в случае их возникновения.

Выводы. Корректная тракция лазерного световода при проведении ЭВЛО с постоянным ультразвуковым контролем процесса облитерации и состояния рабочей части световода обеспечивает надёжную термическую обработку стенки сосуда и снижает риски таких осложнений как ранняя реканализация просвета вены, разрыв стенки сосуда, тромбофлебит и ТЭЛА.